大部分老年人合并多种慢性病、基础性疾病，其诊治、护理需要一个长期且连续的过程。医疗服务是一个系统工程，不仅仅集中在治疗环节，要注重连续性，因此院后家庭护理尤为重要。以老年患者为例，多数老年人会合并多种慢病、基础性疾病，出现跟年龄有关的症状，如失眠、失禁、易摔倒等。患者经过治疗，出院后要回归家庭进行康复，这一阶段的根本目的不在于治愈，而是维持身体功能，改善症状、减少疾病的不良反应，保证生活质量。此外，还需要社会支持，帮助患者获得心理康复，全面恢复和提高患者生活水平。

　　当老年人经过治疗，回归到家庭或进入看护机构后，需要患者、家属、看护人员共同努力，但回归家庭后的患者面临很多问题，首先是依从性下降。老年病患者需要长期接受治疗或服药，回归家庭后缺乏专业人士的指导和监督，很容易依从性下降，大医院目前虽然也有院后随访措施，但医院资源毕竟有限，很难细化服务。其次，家中的环境未必适合患者康复，以老年人为例，由于易跌倒，家中需要防滑、防摔倒的设施，但目前很多家庭难以做到。

　　根据临床经验，患者都喜欢固定的医生，社区医生与患者交流联系相对紧密，容易让患者产生熟悉感。为此，医院积极探索整合型医疗服务体系建设，与幸福社区街道卫生服务中心等进一步深化合作医联体建设，联合成立一体化老年病科联合门诊和联合病房，将患者随访下沉到基层，完善分级诊疗，实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的医疗格局，。

　　同时，在2013年，南通六院金琰斐院长提出“要以服务之美、技术之精、人文之德，充满善意地对待每一名患者”，在全国首创全程医疗服务模式，将传统局限于院内的医疗服务延伸至院前、院后的全程、全生命周期健康管理，将护理的专业服务延伸至家居服务，解决一些病情复杂、危重、有管道维护需求以及年事已高、行动不便的老年患者出院后问题，让医疗的本质回归帮助与照顾。五年来，医院常态化的家居延伸护理足迹遍及周边的每一个小区、乡村，从管道的维护、气道的护理、压疮的护理到功能锻炼、心理疏导、饮食起居、服药指导，使患者的院外康复和继续治疗得到了专业、便捷的服务和健康指导，不仅满足了老年患者的院后需求，把医疗服务从专业机构、医生延续到社区、家庭、个人，实现了真正的全程关护，也让医疗的初心得到了升华和沉淀。